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📄 Historia Clínica
🧠 HC Psiquiatría
Historia
Notas
Enfermería
🔍 Interconsultas
🧠 Psiquiatría
1. Padecimiento Actual
Padecimiento Actual
Medicamentos Actuales
Factores Desencadenantes
Evolución / Estado Actual
2. Antecedentes
Padres
Hermanos
Consumo Sustancias Familiares
Enfermedades Mentales Familiares
Patológicos (Cirugías, Alergias)
Consumo Sustancias (Historia)
3. Exploración Física
Peso
Talla
FC
T/A
Cabeza y Cuello
Tórax y Abdomen
Neurológico
4. Examen Mental y Plan
Apariencia / Actitud
Lenguaje / Pensamiento
Diagnóstico (CIE-10)
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Tratamiento Sugerido
GUARDAR HISTORIA CLÍNICA
NUEVA NOTA DE EVOLUCIÓN
T/A
FC
FR
Temp
Peso
Talla
SatO2
Glu
Evolución
Exploración Física
Diagnóstico
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Indicaciones / Receta
Próxima Cita
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SOLICITUD DE INTERCONSULTA
Ubicación / Urgencia
Urgencia
Hospitalización
UCI
UCE
Piso
Cama
Especialidad Solicitante
Especialidad a Interconsultar
Diagnóstico Presuntivo
Datos Clínicos Relevantes / Motivo
GUARDAR INTERCONSULTA
🧠 Historia Clínica Psiquiatría
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Lugar de origen
Lugar de residencia
Nivel Académico
ANTECEDENTES
No Patológicos (APNP)
Patológicos (APP)
Heredo Familiares (AHF)
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de Consulta
Resumen del Interrogatorio
EXPLORACIÓN
T/A
FC
FR
Temp
Peso
Talla
Exploración Física
EXAMEN MENTAL
Estudios Auxiliares Previos
DIAGNÓSTICO Y PLAN
Diagnósticos (DSM-V / CIE-10)
Plan de Tratamiento
Pronóstico
GUARDAR HC PSIQUIATRÍA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
Paciente:
1. PADECIMIENTO ACTUAL
MEDICAMENTOS Y FACTORES:
2. ANTECEDENTES HEREDO/PERSONALES
3. PSICOBIOGRAFÍA
4. EXPLORACIÓN FÍSICA
5. EXAMEN MENTAL
6. DIAGNÓSTICO Y PLAN
Firma Médico Responsable
NOTA DE EVOLUCIÓN MÉDICA
Paciente:
Fecha:
T/A:
FC:
FR:
Temp:
Peso:
Talla:
Sat:
Glu:
EVOLUCIÓN:
EXPLORACIÓN FÍSICA:
DIAGNÓSTICO:
INDICACIONES / RECETA:
PRÓXIMA CITA:
Firma Médico
NOTA DE INTERCONSULTA
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Exp:
Fecha:
Hora:
Ubicación:
|
Piso:
|
Cama:
DATOS DE LA INTERCONSULTA
Especialidad a Interconsultar:
Especialidad Interconsultante:
Diagnóstico:
Datos Relevantes / Motivo:
__________________________
Nombre, firma y sello Profesional Responsable
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRÍA
Fecha:
| Hora:
| Exp:
Ficha de Identificación
Nombre:
| Edad:
| Sexo:
Origen:
| Residencia:
| Nivel Académico:
Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes heredo familiares
Motivo de consulta
Resumen del interrogatorio
T/A:
FC:
FR:
Temp:
Peso:
Talla:
Exploración física
Examen mental
Resultados relevantes estudios auxiliares
Diagnósticos (DSM-V y CIE-10)
Plan de tratamiento
Pronóstico
Firma y cédula del profesional
